ENTREVISTA PING-PONG · MEMÓRIA VIVA
Envelhecer é algo que acontece com todo mundo, mas quase ninguém fala sobre o assunto com honestidade. O que é normal sentir depois dos 60 anos? Quando um esquecimento vira sinal de alerta? Por que uma queda pode esconder muito mais do que parece? A Dra. Rosalia Matera de Angelis Alves, médica geriatra e professora da Escola de Medicina da PUC-Campinas, passou anos aprendendo a enxergar o que o corpo da pessoa idosa tenta dizer — e a olhar para essa população enxergando a alma e a humanidade de seus pacientes. Nesta conversa com o Memória Viva, a especialista divide esse olhar com a gente.
Quais são as doenças crônicas que a senhora mais vê em pacientes acima de 60 anos aqui em Campinas? Esse perfil mudou nos últimos anos?
As doenças crônicas mais comuns nas pessoas acima de 60 anos, tanto do consultório particular quanto dos pacientes que eu vejo na Atenção Primária à Saúde do SUS, são as doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão arterial, as doenças cardíacas, como insuficiência, e as doenças endocrinometabólicas, como a dislipidemia e o diabetes, que são bastante prevalentes. As síndromes demenciais e os transtornos de humor também aumentaram muito, sobretudo nos últimos anos, com o incremento da expectativa de vida e da longevidade das pessoas na faixa etária geriátrica.
Vale ressaltar, também, especialmente nesse período de outono e inverno, a maior frequência de síndromes gripais — seja um quadro por influenza, seja uma infecção respiratória pelo coronavírus ou pelo vírus sincicial respiratório — e também as pneumonias ou broncopneumonias. Para todas elas existe a vacinação, então é importante a gente enfatizar essa maior prevalência. Também temos um perfil da população com doenças oncológicas e neoplásicas: câncer do sistema digestório, câncer de cólon, câncer de estômago, mieloma múltiplo, neoplasia de mama, câncer de útero, próstata, pulmão — sobretudo nos tabagistas — e por aí vai.
É comum que um mesmo paciente tenha várias doenças crônicas ao mesmo tempo. Como isso complica o tratamento?
É muito comum essa associação de doenças crônicas no mesmo indivíduo; isso, inclusive, nós chamamos na geriatria de um padrão de multimorbidade. A complicação desse padrão, junto com a interação e o impacto entre elas na capacidade funcional do indivíduo, é a polifarmácia: a necessidade de um maior consumo de medicamentos, incluindo os de uso contínuo.
Esse manejo da multimorbidade e da polifarmácia é complexo, pois requer conhecimento das doenças e da farmacologia geriátrica — conhecer aqueles medicamentos que são inapropriados para os pacientes idosos, que devem ser evitados para que não haja uma complicação em função do uso da medicação, como o surgimento de um efeito adverso.
Quais fatores tidos como “normais do envelhecimento” devem ser observados como um sinal de alerta para alguma condição crônica?
Eu vou focar em dois fatores — um conjunto de sintomas e alterações na saúde da pessoa idosa que podem ser considerados “normais”, mas não são. Eles podem ser a pontinha do iceberg de um problema crônico ainda não identificado. O primeiro é a tontura e o desequilíbrio. Isso pode acontecer de forma transitória, a depender se essa pessoa está bem hidratada, bem nutrida, de como está a força muscular e a capacidade cardiorrespiratória dela. Por outro lado, essa tontura pode estar escondendo alterações patológicas.
Muitas vezes a tontura e o desequilíbrio só vão ser percebidos ou valorizados depois que o paciente cai. Depois de uma queda — um desfecho negativo, que pode levar a complicações como trauma cranioencefálico ou fraturas, deixar o paciente dependente, exigir cirurgia, deixá-lo acamado. É uma condição que merece ser avaliada.
A segunda condição, que tem relação com a primeira, é a naturalização de que a perda de massa muscular é normal, que acontece mesmo e não tem o que fazer. A verdade é que, a partir dos 60 anos, existe uma intensificação na perda de massa muscular. Isso é natural, é esperado com o envelhecimento; porém, uma perda aguda, acentuada, principalmente quando vem acompanhada de alteração da força e do desempenho, precisa ser avaliada. Pode ser uma doença oncológica, uma doença metabólica, um efeito colateral de medicação, uma hipovitaminose, uma endocrinopatia... Pode ser muita coisa. A gente não deve naturalizar a perda de massa muscular a qualquer custo — sempre acompanhar e avaliar.
Quando uma família deve começar a se preocupar com os esquecimentos de um familiar idoso? Qual é a diferença entre o esquecimento natural do envelhecimento e um sinal precoce de demência?
Essa pergunta é extremamente importante, até porque esquecer, já dizia um autor, faz parte de lembrar. Esquecimentos nem sempre indicam que você tem uma patologia, uma doença neurodegenerativa ou outra doença com repercussão na capacidade cognitiva. Muitas vezes é um processo natural. No envelhecimento existe um tempo maior de recuperação da memória e uma velocidade de processamento da informação um pouco mais lentificada. Esquecer uma palavra, o nome de alguém e lembrar no decorrer da conversa, esquecer onde colocou um objeto, procurar e achar — são coisas que podem acontecer e não comprometem a funcionalidade e o dia a dia do indivíduo.
Começa a existir uma diferença importante quando esses esquecimentos ficam mais frequentes e passam a interferir nas atividades de vida diária do paciente, comprometendo sua funcionalidade. Ou quando, a partir dessa síndrome amnéstica, o paciente começa a apresentar alterações de humor ou comportamento. É importante ressaltar que cada caso é um caso. Muitas vezes a raiz do problema não está no cérebro. Precisa de avaliação médica — clínica, laboratorial, com aplicação de algumas escalas cognitivas — para interpretar melhor o impacto desse esquecimento na vida do indivíduo.
O isolamento social, que se intensificou após a pandemia, tem deixado marcas visíveis nos seus pacientes?
Sem sombra de dúvidas: sim, sim e sim. Até hoje eu recebo pacientes que trazem queixas relacionadas principalmente a transtornos do humor, depressão e ansiedade, ou aquele indivíduo que inicia um comprometimento cognitivo a partir desse isolamento. Talvez ele já viesse apresentando alguma alteração de memória, mas estava compensada, né? E com o isolamento da pandemia se intensificou. Pessoas que não puderam fazer seus exames de rotina para rastreio de doença oncológica tiveram depois esses diagnósticos; pessoas que tiveram suas doenças cardiovasculares descompensadas.
Se a senhora pudesse eleger três sinais de alerta que os familiares de uma pessoa idosa nunca deveriam ignorar, quais seriam?
O primeiro deles é a confusão mental aguda. Um estado mentalmente confuso e desorientado, de forma aguda, precisa de avaliação o mais rápido possível. Essa confusão pode ser o indício de várias condições das quais o paciente ainda não manifestou sintomatologia típica — a apresentação atípica das doenças é frequente na população geriátrica. Então, nunca achar que essa confusão mental aguda é uma demência: a demência é uma síndrome instalada de forma gradual e progressiva, nunca agudamente.
O segundo é quando o idoso está bem e começa a cair. Precisa identificar se existem fatores intrínsecos ao envelhecimento ou no ambiente que estão proporcionando essa queda. Os fatores intrínsecos são os que mais preocupam, pois pode ser efeito de alguma medicação nova, alguma doença cardiovascular, uma queda de pressão arterial, hipoglicemia, uma arritmia cardíaca que não apresenta nenhum outro sintoma clássico a não ser a queda. Precisa ser investigado.
E o terceiro é a perda de peso não intencional. Muitas vezes não se valoriza a perda de peso na pessoa idosa por causa de estigmas como “idoso não come direito” ou “perder peso é normal”. Mas, veja: se a dieta e o apetite não mudaram e aquela pessoa começa a emagrecer — sobretudo se perde 5% do peso corporal nos últimos seis meses —, precisa ser avaliada por um profissional da saúde.
Com que frequência uma pessoa idosa saudável deveria consultar um geriatra? E uma com doenças crônicas já diagnosticadas?
Uma pessoa idosa saudável é aquele indivíduo independente do ponto de vista físico e da mobilidade, com autonomia cognitiva preservada — mas ela pode ter doenças crônicas, porque saúde na velhice não é a ausência de doenças crônicas. Para essa pessoa, deve haver consulta com o médico geriatra pelo menos uma vez a cada seis meses. Não estou dizendo que é o ideal, mas é o mínimo.
Agora, se essa pessoa já tem um perfil maior de doenças crônicas, a multimorbidade, podendo ter algum grau de dependência para as atividades diárias mas ainda com o cognitivo preservado, ela precisa acompanhar a cada três ou quatro meses. Tudo vai depender da complexidade e do impacto funcional dessas doenças. Se esse idoso já é uma pessoa frágil, com debilidade física importante, uma carga maior de doenças crônicas, comprometimento cognitivo e um grau de dependência bem maior, tem que se consultar a cada dois meses. Isso é uma média, mas cada caso merece ser avaliado na sua singularidade — e, a partir dela, é criado um plano de cuidados para o indivíduo.
Existe alguma mudança de hábito que a senhora considera mais impactante para a qualidade de vida do idoso com doença crônica?
Existem os tratamentos farmacológicos — medicamentos, suplementos —, os tratamentos de reabilitação física, como a fisioterapia e a fonoaudiologia, e os de reabilitação cognitiva e comportamental. Mas existe um pilar importante que é o tratamento não farmacológico, focado nas mudanças de hábito ou estilo de vida. Aí a gente fala de alimentação, exercício, sono e gerenciamento do estresse e dos relacionamentos.
Esses fatores são extremamente importantes na vida de qualquer indivíduo, sobretudo na da pessoa idosa, que tem um declínio funcional natural com o envelhecimento. É através da dieta que vem o balanço dos nutrientes — calorias, proteína, gorduras boas, aminoácidos e vitaminas. Os exercícios contribuem com efeitos muito positivos na saúde cardiovascular e cérebro-vascular, além de melhorar o sono, o humor e o cognitivo. Falando em sono, é durante ele que ocorre o reparo do sistema digestório e do sistema nervoso. O gerenciamento do estresse e das relações sociais é muito importante também: isolar-se, como já falamos aqui, não é bom para o humor, para a memória nem para a saúde. Manter conexões e relacionamentos saudáveis é fundamental para a qualidade de vida da pessoa idosa.
Foto por: Clara Dejean
O Brasil tem cerca de 1.400 geriatras no SUS para mais de 32 milhões de idosos. A senhora sente esse déficit no dia a dia? O que isso significa na prática para o paciente?
Essa pergunta é extremamente necessária de ser feita todos os dias, sobretudo pelos gestores do Sistema Único de Saúde, mas também por nós, profissionais da saúde, educadores e formadores de opinião. Existe um déficit gigantesco, principalmente quando você compara o número de especialistas em geriatria. Eu sinto esse déficit no dia a dia, principalmente quando estou atuando na Atenção Primária à Saúde, no SUS.
O centro de saúde escola em que eu atuo é bastante preparado, mas com poucos profissionais, de diversas categorias, com formação para a compreensão e o atendimento da pessoa idosa. Na prática, para o paciente, isso significa muita coisa: desde não reconhecê-lo como uma pessoa idosa e não identificar suas demandas em saúde, até deixar de pesquisar as principais síndromes geriátricas e de trabalhar a prevenção da incapacidade física, do comprometimento cognitivo, o conhecimento da própria multimorbidade e polifarmácia. A ausência dessa formação para trabalhar com o paciente idoso no SUS impacta na qualidade da assistência que esses pacientes e essas famílias recebem.
Não vai ter geriatra para todo paciente idoso aqui no Brasil, mesmo que se fizesse uma força-tarefa. O que eu acho extremamente recomendado é que os municípios e os estados ofertem aos profissionais, principalmente começando pela atenção primária, um processo de educação permanente em geriatria e gerontologia. Não precisa ser necessariamente um médico geriatra na atenção primária: um bom médico de família, bem capacitado, vai buscar esse conhecimento e terá condições de atender bem o paciente idoso.
Se pudesse mudar uma coisa no sistema de saúde brasileiro para melhorar o cuidado com o idoso, o que seria?
A gente quer mudar várias frentes, acredita que há várias áreas que precisam de reforma, de ampliação e de melhora, mas vou escolher uma — e é em relação às pessoas. Se eu pudesse mudar de imediato, ampliaria a compreensão dos profissionais que trabalham no sistema de saúde brasileiro sobre o envelhecimento. Eu investiria urgentemente num sistema de educação permanente de geriatria e gerontologia.
Eu nunca me esqueço de quando fui professora de um centro de saúde escola do Ipaussurama, há uns quatro anos, e uma funcionária do setor de especialidades me disse: “Nossa, doutora, antes de a senhora vir trabalhar aqui como professora, eu não enxergava a pessoa idosa, eu não via, muito menos percebia a diferença e a necessidade que essas pessoas têm. Eu mudei o meu jeito de falar com eles, de escutar e de orientar.” Isso me marcou muito.
Eu escolheria investir num processo de educação permanente em geriatria e gerontologia para todos os profissionais do SUS. Isso faz com que essas pessoas sejam vistas e compreendidas na sua singularidade — você humaniza o cuidado.
— Dra. Rosalia Matera de Angelis Alves